Etiologia zapalna migotania przedsionków – samoistne migotanie przedsionków nie zawsze jest samoistne

Dariusz A. Kosior1,2, Karol Brodowski2, Agnieszka Krzykwa2, Krzysztof Jaworski2, Ewa Żylińska2, Grzegorz Opolski3

1Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet im. K. Pułaskiego, Radom
2Klinika Kardiologii Zachowawczej i Nadciśnienia Tętniczego, CSK MSW w Warszawie
3Katedra i Klinika Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa

STRESZCZENIE
Przedstawiamy przypadek mężczyzny z nawrotowym migotaniem przedsionków uznawanym pierwotnie, jako arytmia samoistna. W badaniach dodatkowych zwracały uwagę utrzymujące się podwyższone wartości parametrów zapalnych, w tym białka C-reaktywnego oraz fi brynogenu. W badaniach dodatkowych wykluczono patologie o charakterze zapalnym, rozrostowym czy zakaźnym. Przy braku jakichkolwiek innych przyczyn mogących odpowiadać za wystąpienie arytmii uznano etiologię zapalną jako potencjalny mechanizm prowadzący do wystąpienia i podtrzymywania stwierdzanej arytmii. Dołączenie atorwastatyny do standardowych dawek leków arytmicznych prowadziło do poprawy efektów leczenia, długoterminowego utrzymania rytmu zatokowego oraz normalizacji parametrów zapalnych.

SŁOWA KLUCZOWE: samoistne migotanie przedsionków, stan zapalny, białko C-reaktywne, atorwastatyna

ABSTRACT
We present the case study of recurrent AF episodes initially considered as a lone arrhythmia. Due to elevated C-reactive protein and fibrinogen serum levels with absence of other potential risk factors of arrhythmia and diseases underlying the genesis of inflammatory response we consider the plays a prominent role in etiology in perpetuation and maintenance of AF. Additional use of atorvastatin to a conventional therapy leads to significant reduction of C-reactive protein and fibrinogen and improves effect of long term sinus rhythm maintenance.

KEY WORDS: lone atrial fi brillation, infl ammation, C-reactive protein, atorvastatin

Wiad Lek 2012; 65 (4): 255-258

WSTĘP
Samoistne migotanie przedsionków (MP) stanowi ok. 7% wszystkich postaci stwierdzanej arytmii i dotyczy chorych poniżej 65 rż. bez współistniejącej patologii układu oddechowego i sercowo-naczyniowego [1, 2]. W ostatnich latach coraz częściej za potencjalny czynnik prowadzący do wystąpienia, jak i podtrzymywania MP uznaje się odczyn zapalny [3-5]. Coraz większego znaczenia nabierają potencjalne możliwości ograniczenia występowania MP poprzez leczenie przyczynowe substratu arytmii, w tym stosowanie leków o udokumentowanym wpływie modulującym odczyn zapalny [6, 7].

OPIS PRZYPADKU
54-letni mężczyzna z wywiadem napadowego MP, uznawanego dotychczas jako samoistne, został przyjęty do Kliniki Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego celem diagnostyki i leczenia arytmii. Pierwszy objawowy epizod arytmii wystąpił w 2006 r. i przerwany był przy pomocy kardiowersji elektrycznej (KE) w 18 godzinie trwania arytmii. Po zabiegu chory otrzymał atenolol 1×25 mg/dobę oraz kwas acetylosalicylowy w dawce 81,5 mg/dobę. Po 2 miesiącach wystąpił nawrót objawowej arytmii. Kolejny zabieg KE przywrócił prawidłowo częsty rytm zatokowy. Zalecono wówczas kontynuację wcześniejszej farmakoterapii. Po kolejnych kilku miesiącach obserwowano ponowny napad MP, który przerwano przy pomocy KE w pierwszych 24 godzinach trwania arytmii. Po zabiegu pacjent otrzymał przewlekle propafenon w dawce 600 mg/dobę, kontynuowano podawanie leku betaadrenolitycznego. Ze względu na brak skuteczności stosowanego leczenia i nawrót arytmii po kolejnych 4 tygodniach leczenia do terapii dołączono doustny antykoagulant oraz amiodaron po. do łącznej dawki około 14 g, odstawiając wcześniejsze leki antyarytmiczne. Celem optymalizacji, jako leczenie wspomagające arytmii, do terapii dołączono inhibitor enzymu konwertującego angiotensynę, perindopril w dawkach wzrastających począwszy od 2,5 mg/dobę [2, 6]. Pomimo, iż pacjent był normotensyjny we wszystkich dotychczasowych pomiarach, a kolejne wartości ciśnienia tętniczego nie przekraczały 135/85 mmHg udało uzyskać maksymalną dobową dawkę perindoprilu 2×5 mg z dobrą tolerancją leczenia, a wartości ciśnienia skurczowego w przygodnych pomiarach nie były niższe od 100 mmHg. Po wysyceniu amiodaronem wykonano kolejny zabieg KE przywracając rytm zatokowy o częstości około 64/min (ryc. 1). Po zabiegu kontynuowano dotychczasowe leczenie. Ze względu na stwierdzany ponowny nawrót arytmii po około 3 miesiącach leczenia, odstawiono amiodaron, dołączono do terapii bursztynami metoprololu 50 mg/dobę celem kontroli częstości rytmu komór w obrębie MP [2]. Chory dotychczas w poczuciu pełnego zdrowia, w pełni aktywny zawodowo i fizycznie, negował obecność aktualnych lub przebytych chorób nie tylko z zakresu układu sercowo-naczyniowego. Wywiad rodzinny w kierunku chorób układu krążenia był negatywny, także w aspekcie rodzinnego występowania MP. Na podstawie wcześniej przeprowadzonej diagnostyki nie udało się wskazać jednoznacznej przyczyny arytmii. W zdjęciu RTG klatki piersiowej nie stwierdzano istotnych odchyleń od normy. Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa bez cech niedokrwienia mięśnia sercowego, z dobrą wydolnością fizyczną i reakcją ciśnienia na wysiłek fi zyczny. Podczas 24-godzinnej rejestracji EKG metodą Holtera stwierdzano dobrą kontrolę rytmu komór w obrębie MP, bez istotnych dodatkowych patologii. W badaniu echokardiograficznym obserwowano granicznej wielkości lewy przedsionek (wymiar poprzeczny w osi długiej w projekcji przymostkowej ok. 39 mm), śladową niedomykalność zastawki mitralnej i trójdzielnej, zachowaną funkcję skurczową lewej komory serca, bez zaburzeń kurczliwości (EF oceniana metodą Simsona ok. 63%). W badaniach biochemicznych stwierdzano prawidłową funkcję tarczycy oraz parametry biochemiczne krwi, łagodne zaburzenia gospodarki lipidowej, w tym cholesterol całkowity 244 mg/dl, trójglicerydy 173 mg/dL oraz cholesterol LDL 127 mg/dL. Zwracały uwagę istotnie podwyższone wartości białka C-reaktywnego w surowicy krwi na poziomie hsCRP 25,43 mg/L norma <3,00 mg/L) oraz fibrynogenu 817 mg/dL (norma <400 mg/dL), przy prawidłowych wartościach leukocytozy. Poszerzono diagnostykę laboratoryjną i obrazową. W badaniu CT klatki piersiowej oraz USG i CT jamy brzusznej nie stwierdzono istotnych odchyleń normy. W badaniach laboratoryjnych nie potwierdzono patologii o charakterze zapalnym, rozrostowym czy zakaźnym. Ze względu na wyniki badań dodatkowych i całokształt obrazu klinicznego podjęto jeszcze jedną próbę przywrócenia rytmu zatokowego. Po dołączeniu do terapii amiodaronu w dawkach wysycających oraz atorwastatyny w dawce 80 mg/dobę wykonano skuteczną kardiowersję elektryczną. Po zabiegu kontynuowano farmakoterapię. W czasie dalszej obserwacji stwierdzano utrzymywanie się rytmu zatokowego, potwierdzane standardowym zapisem i dobową rejestracją EKG. Kolejne oznaczenia parametrów stanu zapalnego wykazały stopniowy spadek; oznaczenie stężenia w surowicy po 1, 3 i 6 miesiącach oraz po 1 i 2 latach od kardiowersji wynosiło odpowiednio dla CRP 16,8 mg/L, 8,2 mg/L, 5,7 mg/L, i 4,3 mg/L, a dla fibrynogenu 617 mg/ dL, 499 mg/dL, 389 mg/dL i 320 mg/dL. Leukocytoza w badanych okresach nie przekraczała granic normy. Po 24 miesiącach wartości parametrów lipidowych wynosiły odpowiednio cholesterol całkowity 159 mg/dL, HDL 63 mg/dL, LDL 86 mg/dL i trójglicerydy 61 mg/dL. Po 2 latach od kardiowersji odstawiono amiodaron dołączając do terapii metoprolol 100 mg/dobę, zmniejszono dawkę atrowastatyny do 40 mg/dobę, odstawiono doustny antykoagulant, dołączając do terapii kwas acetylosalicylowy, kontynuowano terapię perindoprilem, W dalszej, prawie 4-letniej obserwacji utrzymywał się rytm zatokowy. W badaniach biochemicznych stwierdzano normalizację wykładników stanu zapalnego: hsCRP 0,8 mg/L oraz fibrynogen 243 mg/dL. Leukocytoza dalej pozostawała w granicach normy. Wartości frakcji lipidowych kształtowały się następująco: cholesterol całkowity 173 md/dL, HDL 67 mg/dL a LDL 91 mg/dL. Pacjent nie zgłaszał żadnych dolegliwości ze strony innych narządów ani układów. Ponownie przeprowadzona szeroka diagnostyka metodami obrazowymi i laboratoryjnymi nie wykazała istotnych patologii.

Zapis EKG

DYSKUSJA
Etiologia zapalna jest jednym z potencjalnych mechanizmów prowadzących do powstania zaburzeń rytmu serca, w tym także MP [1-5]. Związek pomiędzy procesem zapalnym a pojawieniem się MP stwierdzano nie tylko u chorych po zabiegach kardiochirurgicznych ale także u pacjentów nie poddawanych zabiegom operacyjnym [8-10]. Podwyższone wartości CRP, IL-6, fibrynogenu czy TNFα w surowicy krwi związane były ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia arytmii, większą tendencją do utrwalenia MP, ale także zmniejszały szansę na skuteczną kardiowersję, czy utrzymanie rytmu zatokowego [11-13]. Ze względu na złożoną etiologię MP oraz ograniczoną skuteczność dostępnych leków antyarytmicznych, w ostatnich latach coraz większą wagę przywiązuje się do leczenia wspomagającego u chorych z MP. Statyny, leki o potencjalnym działaniu hipolipemizującym i kardioprotekcyjnym, są grupą leków o najbardziej udokumentowanym właściwościach ograniczających częstość występowania epizodów MP, nie tylko u chorych poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym [6-8, 14-16]. Prezentowany przypadek przedstawia pacjenta z przetrwałą formą arytmii, bez obecności potencjalnej uchwytnej przyczyny w klasycznym ujęciu czynników ryzyka MP. Jedynym odchyleniem od normy były stwierdzane podwyższone wartości parametrów stanu zapalnego, CRP i fibrynogenu. W przeprowadzonym postępowaniu diagnostycznym nie udało się wskazać potencjalnej przyczyny związanej ze wzrostem stężenia ocenianych markerów. Pomimo kilku skutecznych zabiegów kardiowersji i podawania leków antyarytmicznych, MP miało tendencje do nawrotów i utrwalenia. Dołączenie leku z grupy inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę nie wpłynęło w sposób istotny na naturalny przebieg arytmii. Stwierdzenie podwyższonego stężenia CRP i fibrynogenu skłoniło do zoptymalizowania terapii. Uzupełnienie wcześniejszego leczenia o atorwastatynę, niezależnie od stosowania amiodaronu i perindoprilu, a więc terapii o udokumentowanym braku skuteczności, pozwoliło na skuteczne przywrócenie i utrzymanie rytmu zatokowego w obserwacji odległej. Możliwym także było odstawienie amiodaronu po 2 latach terapii. Brak arytmii przez okres kolejnych 24 miesięcy po zaprzestaniu stosowania leku antyarytmicznego wraz z normalizacją parametrów stanu zapalnego, przy braku dowodów na obecność innej uchwytnej przyczyny potwierdziły potencjalną zapalną etiologię MP. Uzupełnienie leczenia o atrowastatynę było dobrą opcją terapeutyczną.

PIŚMIENNICTWO
1. Potpara T.S., Lip G.Y.: Lone atrial fi brillation: what is known and what is to come.
Int. J. Clin. Pract. 2011, 65(4), 446-457.
2. Camm A.J., Kirchhof P., Lip G.Y. i wsp.: Guidelines for the management of atrial
fi brillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European
Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2010, 31(19), 2369-2429.
3. Issac T.T., Dokainish H., Lakkis N.M.: Role of infl ammation in initiation and perpetuation
of atrial fi brillation. A systemic review of the published data. J. Am. Coll.
Cardiol., 2007, 50(21), 2021-2028.
4. Peña J.M., Macfadyen J., Glynn R.J., Ridker P.M.: High-sensitivity C-reactive
protein, statin therapy, and risks of atrial fi brillation: an exploratory analysis of the
JUPITER trial. Eur. Heart J. 2012, 33(4), 531-537.
5. Adamsson Eryd S., Smith J.G., Melander O., Hedblad B., Engström G.: Infl ammation-
sensitive proteins and risk of atrial fi brillation: a population-based cohort
study. Eur. J. Epidemiol. 2011, 26(6), 449-455.
6. Savelieva I., Kakouros N., Kourliouros A., Camm A.J.: Upstream therapies for
management of atrial fi brillation: review of clinical evidence and implications for
European Society of Cardiology guidelines. Part II: secondary prevention. Europace.
2011, 13(5), 610-625.
7. Dentali F., Gianni M., Squizzato A., Ageno W., Castiglioni L., Maroni L., Hylek
E.M., Grandi A.M., Cazzani E., Venco A., Guasti L.: Use of statins and recurrence
of atrial fi brillation after catheter ablation or electrical cardioversion. A systematic
review and meta-analysis. Thromb. Haemost. 2011, 106(2), 363-370.
8. Bruins P., te Velthuis H., Yazdanbakhsh A.P. i wsp.: Activation of the complement
system during and after cardiopulmonary bypass surgery: postsurgery involves
C-reactive protein and it is associated with postoperative arrhythmia. Circulation
1997, 96, 3542-3548.
9. Suleiman M., Koestler C., Lerman A., Lopez-Jimenez F., Herges R., Hodge D.,
Bradley D., Cha Y.M., Brady P.A., Munger T.M., Asirvatham S.J., Packer D.L.,
Friedman P.A.: Atorvastatin for prevention of atrial fi brillation recurrence following
pulmonary vein isolation: A double-blind, placebo-controlled, randomized trial.
Heart Rhythm. 2012, 9(2), 172-178.
10. Liu J., Fang P.H., Dibs S. i wsp.: High-sensitivity C-reactive protein as a predictor of
atrial fi brillation recurrence after primary circumferential pulmonary vein isolation.
Pacing Clin. Electrophysiol. 2011, 34, 398-406.
11. Chung M.K., Martin D.O., Sprecher D. i wsp.: C-Reactive Protein Elevation in
Patients With Atrial Arrhythmias. Circulation 2001, 104, 2886-28 91.
12. Vizzardi E., Nodari S., Zanini G. i wsp.: High sensitivity C-reactive protein:a predictor
for recurrence of atrial fi brillation after successful cardioversion. Intern. Emerg.
Med. 2009, 4, 309-313.
13. Hatzinikolaou-Kotsakou E., Tziakas D., Hotidis A.i wsp.: Relation of C-Reactive
Protein to the First Onset and the Recurrence Rate in Lone Atrial Fibrillation. Am. J.
Cardiol. 2006, 97, 659-661.
14. Fauchier L., Pierre B., de Labriolle A. i wsp.: Antiarrhythmic Eff ect of Statin
Therapy and Atrial Fibrillation. A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trial. J.
Am. Coll. Cardiol. 2008, 51, 828-835.
15. Pasceri V., Patti G., Nusca A. i wsp.: Randomized Trial of Atorvastatin for Reduction
of Myocardial Damage During Coronary Intervention. Results from the ARMYDA
(Atorvastatin for Reduction of Myocardial Damage during Angioplasty) Study. Circulation
2004, 110, 674-678.
16. Negi S., Shukrullah I., Veledar E. i wsp.: Statin Therapy for the Prevention of Atrial
Fibrillation Trial (STOP AF trial). J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2011, 22, 414-419.

ADRES DO KORESPONDENCJI:
Dariusz A. Kosior
Klinka Kardiologii Zachowawczej i Nadciśnienia Tętniczego
Centralny Szpital Kliniczny MSW w Warszawie
02-507 Warszawa, ul. Wołoska 137
tel.: (22) 508-16-70; fax: (22) 508-16-80
email: dkosior@acn.waw.pl

Pracę nadesłano: 18.03.2012 r.
Przyjęto do druku: 23.08.2012 r.